Schlaganfall (Hirnschlag, Hirninfarkt, Apoplexie): Plötzliche Durchblutungsstörung eines Gehirnabschnitts, die typischerweise mit schweren neurologischen Ausfällen wie Sprachstörungen oder Lähmungen einhergeht. Ursache dieser Durchblutungsstörungen sind vor allem arteriosklerotische Veränderungen der Hirngefäße. Pro Jahr treten in Deutschland etwa 270.000 Schlaganfälle auf. Meist sind über 70-Jährige betroffen, Schlaganfälle können aber auch bei Jüngeren vorkommen, z. B. infolge eines nicht behandelten Bluthochdrucks.
Der Schlaganfall ist die dritthäufigste Todesursache in Deutschland. Innerhalb von vier Wochen ist einer von fünf Patienten verstorben, und von den Überlebenden bleibt jeder zweite dauerhaft pflegebedürftig. Damit ist der Schlaganfall auch die häufigste Ursache bleibender Behinderungen im Erwachsenenalter.
Um die Überlebenschancen zu verbessern und so viel Hirngewebe wie möglich zu retten, ist bei einem Schlaganfall so schnell wie möglich eine Intensivtherapie einzuleiten, je nach Ursache kombiniert mit einer Lysetherapie oder der Entfernung eines Thrombus (Thrombektomie) durch den Neuroradiologen. Nach überlebtem Schlaganfall erhalten die Patienten zur Vorbeugung weiterer Ereignisse meist eine Dauertherapie mit einem Blutverdünner oder einem Thrombozytenaggregationshemmer.
Leitbeschwerden
Je nachdem, welche Hirnregion betroffen ist, kommt es zu:
- Lähmungen an einer Körperhälfte (z. B. des rechten Arms, Beins und/oder der rechten Gesichtshälfte z. B. in Form eines hängenden Mundwinkels)
- Empfindungsstörungen an einer Körperhälfte, etwa Kribbel- oder Taubheitsgefühl oder Nichtspüren von Berührungen
- Sehstörungen (z. B. Doppelbilder, Verschwommensehen, einseitiger Sehverlust)
- Gleichgewichtsstörungen (z. B. Schwindel, "Umfallen" beim Versuch zu sitzen, schwankendes Gehen "wie betrunken")
- Erschwertes oder undeutliches Sprechen (z. B. Silbenverdrehungen, "Wortsalat") bis hin zur Unfähigkeit zu sprechen
- Schwierigkeiten, Gesprochenes zu verstehen
- Verlust der Blasen- und/oder Darmkontrolle
- Nichterkennen und Ignorieren von Körperteilen, z. B. des gelähmten Arms
- Bewusstseinsstörungen, z. B. Verwirrtheit oder Erregtheit, aber auch Benommenheit bis hin zu Bewusstlosigkeit
- Häufig Beschwerdebeginn am frühen Morgen, z. B. nach dem Aufstehen
- Meist plötzliches Einsetzen der Ausfälle, seltener über Stunden fortschreitend.
Wann in die Arztpraxis
Sofort zum Hausarzt oder Internisten, wenn
- die aufgeführten Beschwerden auftreten, auch wenn sie nach einigen Minuten wieder verschwunden sind.
- Hinweis: Der Schlaganfall ist ein Notfall! Eine Behandlung innerhalb der ersten Stunden ist essenziell wichtig für die Langzeitprognose.
Die Erkrankung
Ist die Gehirndurchblutung beeinträchtigt, werden die empfindlichen Nervenzellen schon nach wenigen Minuten in ihrer Funktion gestört. Wenn nur ein ganz kleines Gebiet des Gehirns betroffen ist, kann dies unbemerkt bleiben. In der Regel zeigen sich jedoch Ausfälle wie z. B. Lähmungen oder Sprachstörungen.
Normalisiert sich die Durchblutung schnell wieder, erholen sich die Nervenzellen und die Ausfälle bilden sich völlig zurück. Dauert die Durchblutungsstörung aber länger an, so sterben die Nervenzellen ab. Dann bleiben fast immer Spätfolgen bestehen.
Zwei häufige Ursachen
Der "Schlaganfall" ist zunächst ein Sammelbegriff für alle plötzlichen Durchblutungsstörungen des Gehirns, die zu länger dauernden Ausfällen führen. Hinter diesen folgenschweren Durchblutungsstörungen können sich viele Ursachen und Erkrankungen verbergen, die sich in zwei Gruppen einteilen lassen: Der Schlaganfall aufgrund eines Gefäßverschlusses und der Schlaganfall infolge einer Hirnblutung.
Ein Gefäßverschluss ist in etwa 85 % der Fälle die Ursache eines Schlaganfalls. Das Gehirngewebe "hinter" dem verstopften Gefäß bekommt kein Blut und damit keinen Sauerstoff mehr und stirbt ab. Man spricht dann auch von einem Hirninfarkt (Hirnischämie, ischämischer Schlaganfall).
- Häufigste Ursache eines solchen Gefäßverschlusses ist die Gefäßverkalkung (Arteriosklerose). Die arteriosklerotischen Ablagerungen engen eine Halsschlagader oder ein Gefäß innerhalb des Gehirns immer mehr ein, bis ein winziges Gerinnsel ausreicht, um einen kompletten Verschluss hervorzurufen. Doch selbst wenn die Ablagerungen das Gefäß nicht völlig verschließen, besteht die Gefahr eines Schlaganfalls: Abgelöste Teilchen können mit dem Blut in kleinere Gehirngefäße gelangen und diese schließlich verstopfen (Hirnembolie).
- Zweithäufigste Ursache sind Blutgerinnsel im Herzen, z. B. infolge eines Vorhofflimmerns, von denen Teile mit dem Blutstrom verschleppt werden und ein Gehirngefäß verlegen.
- Seltene Ursachen sind z. B. Gefäßentzündungen oder eine gesteigerte Neigung des Bluts zu gerinnen, sodass das Blut ohne besondere Ursache verklumpt. Diese Ursachen spielen vor allem bei jüngeren Menschen eine Rolle.
- Bei etwa 20–25 % der ischämischen Schlaganfälle bleibt trotz aufwendiger Diagnostik die Ursache unklar.
Bei den übrigen 15 % der Schlaganfallpatienten ist eine Blutung in das Gehirn Ursache des Schlaganfalls. Dies wird als Hirnblutung (intrazerebrale Blutung, Hirnmassenblutung) bezeichnet. Das Gehirn wird durch die Blutung zusammengedrückt und geschädigt. Häufig entsteht eine solche Blutung, wenn ein durch Bluthochdruck vorgeschädigtes Gefäß platzt (hypertone Massenblutung), seltener ist eine angeborene Gefäßwandschwäche die Ursache.
Mögliche Auslöser eines Schlaganfalls. Meist sind Verengungen oder Verschlüsse der hirnversorgenden Arterien oder aber vom Herz ausgehende Blutgerinnsel die Ursache eines Schlaganfalls.
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Warnung: TIA (Transitorische ischämische Attacke)
Eine kurzzeitige Durchblutungsstörung des Gehirns (ohne Hinweise auf einen kompletten Hirninfarkt) mit vorübergehenden neurologischen Ausfällen nennen die Ärzte TIA, umgangssprachlich auch als "Schlägelchen" bezeichnet. Dabei kommt es z. B. zu kurz andauernden Lähmungen, Gefühlsstörungen (z. B. eines Arms) oder Sehstörungen. Meist bestehen diese Symptome nur einige Minuten und verschwinden dann wieder. Trotz der spontanen Besserung ist die TIA häufig ein Vorbote für einen Schlaganfall, vor allem in den ersten Tagen danach ist das Risiko besonders hoch. Daher sollte die Ursache möglichst schnell, optimalerweise noch am gleichen Tag geklärt werden, um den drohenden Schlaganfall rechtzeitig abzuwenden.
Risikofaktoren
Ein Bluthochdruck erhöht das Risiko für einen Schlaganfall um das 4–5-Fache, Vorhofflimmern um das bis zu 15-Fache. Weitere wichtige Risikofaktoren sind
- Diabetes, Fettstoffwechselstörungen
- Rauchen, Alkoholmissbrauch und Kokainmissbrauch
- Bewegungsmangel
- Adipositas
- Stress und Depressionen
- Gerinnungsstörungen
- Schwangerschaft, Einnahme der "Pille", Hormonersatztherapie.
Diagnosesicherung
Time is Brain – Zeit ist Gehirn. Da die Gehirnzellen sehr empfindlich sind, sterben sie schon nach kurzer Zeit ohne Sauerstoffversorgung ab. Daher gilt es bei Verdacht auf Schlaganfall, die Diagnostik möglichst schnell voranzutreiben. Optimalerweise beginnt sie schon auf dem Weg in das Krankenhaus. Der Patient wird an einen Überwachungsmonitor angeschlossen, um Atmung und Kreislauf zu kontrollieren und ein EKG dient der Feststellung von Herzrhythmusstörungen.
In der Klinik folgen Blutentnahmen zur Einschätzung der Stoffwechsellage und zum Ausschluss anderer Ursachen (siehe unten, Differenzialdiagnosen). Erfahrene Neurologen führen eine fokussierte Untersuchung auf verschiedenste neurologische Ausfälle und Auffälligkeiten durch. Zur schnellen orientierenden Einschätzung eignen sich die Prüfung der Gesichtsmotorik (Zähnefletschen, Wangen aufblasen, Lächeln, Stirnrunzeln), der Arm- und Beinmotorik und die Prüfung von Sprachverständnis und Sprechen.
Schnellstmöglich, spätestens aber 25 Minuten nach Aufnahme des Patienten, wird eine Computertomografie oder alternativ eine Kernspintomographie des Schädels durchgeführt. Ist eine Hirnblutung als Ursache ausgeschlossen, beginnen die Ärzte sofort mit der Behandlung (siehe unten).
Links: Die Röntgenaufnahme der Halsarterien eines 57-jährigen Patienten mit Halbseitenlähmung zeigt eine hochgradige Verengung der linken inneren Halsarterie (Pfeil). Rechts: Noch ausgeprägter ist der Befund bei einem 72-jährigen Patienten mit TIAs: Dieser zeigt gleich zwei hochgradige Gefäßverengungen, die erste (Pfeil unten) am Abgang der Hals- und Armarterie rechts, die zweite (Pfeil oben) in der linken Halsarterie.
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Differenzialdiagnosen. Bei bis zu 30 % aller Verdachtsfälle auf Schlaganfall liegen den plötzlichen neurologischen Ausfällen andere Ursachen zugrunde. Die wichtigsten davon sind Unterzuckerung (Hypoglykämie), Alkoholvergiftung, Nervenschädigungen, Migräne mit Aura, epileptische Anfälle und die Sepsis.
Behandlung
Intensivmedizinische Soforttherapie
Je schneller die Gehirndurchblutung normalisiert wird, desto größer sind die Überlebenschancen. Gleiches gilt für die Rückbildung der neurologischen Ausfälle, auch bei ausgeprägten Symptomen. Das Zeitfenster für mögliche Behandlungen ist allerdings klein, es schließt sich schon 4,5 Stunden nach Beschwerdebeginn.
Grundpfeiler der medizinischen Behandlung ist eine optimale Einstellung der Herz-Kreislauf-Situation, der Atemfunktion und des Stoffwechsels. Ein ausreichender Blutdruck und die zusätzliche Sauerstoffgabe über einen Nasenschlauch können für geschädigte, aber noch nicht abgestorbene Nervenzellen den Unterschied zwischen Überleben oder Untergang und für den Patienten den Unterschied zwischen Selbstständigkeit oder Hilfsbedürftigkeit im Alltag bedeuten. Ein hoher Blutzucker und Fieber sind ungünstig und müssen behandelt werden. Der Flüssigkeitshaushalt wird mittels Infusionen reguliert.
Wiederherstellung der Durchblutung beim Hirninfarkt
Sind eine Hirnblutung und weitere Kontraindikationen ausgeschlossen, versuchen die Ärzte, die Durchblutung in den minderdurchbluteten Hirngebieten wiederherzustellen. Dazu gibt es derzeit zwei Verfahren
- Thrombolysetherapie (Lysetherapie)
- Mechanische Thrombektomie.
Bei der Lysetherapie versucht man, das Blutgerinnsel mithilfe von Medikamenten aufzulösen. Dafür werden Fibrinolytika wie Alteplase (z. B. Actilyse®) über eine Infusion verabreicht. Eine solche Therapie ist allerdings nur innerhalb der ersten 4,5 Stunden nach Beschwerdebeginn erfolgversprechend, nur in Einzelfällen wird sie auch später eingesetzt. Die Lyse ist auch mit Risiken behaftet, vor allem steigt die Gefahr von Hirnblutungen. Außerdem darf sie in zahlreichen Situationen nicht durchgeführt werden, z. B. bei erhöhter Blutungsgefahr (frisches Magengeschwür, Speiseröhrenkrampfadern), Schwangerschaft, nach vorangegangenen großen Operationen, bei nicht kontrollierbarem Bluthochdruck oder gestörter Blutgerinnung. Aus diesem Grund wird die Lyse selbst bei frühzeitiger Krankenhausaufnahme nur bei etwa 20 % der Hirninfarktpatienten angewendet.
Ist eines der großen hirnversorgenden Gefäße durch einen Thrombus verschlossen, erwägen die Ärzte eine Thrombektomie. Dazu schieben sie über die große Oberschenkelarterie zunächst einen dünnen Führungsdraht bis vor den Gefäßverschluss und stellen Gefäße und Engstelle mithilfe von Kontrastmittel röntgenologisch dar. Danach wird ein spezieller kleiner Katheter eingeführt und damit der Thrombus entfernt. Das Verfahren birgt einige Risiken: So können Gefäße geschädigt und dadurch Blutungen ausgelöst, Gerinnselbrocken verschleppt oder Gefäßverkrampfungen verursacht werden. Auch für diese Therapie existiert ein Zeitfenster, typischerweise bis zu 6 Stunden nach Beginn der Beschwerden, im Einzelfall auch länger. Aufgrund dieses Zeitfensters und der oben genannten Kontraindikationen sind nur ungefähr 5–10 % der Schlaganfallpatienten für eine Thrombektomie geeignet.
Für Patienten, bei denen weder eine Lyse noch eine Thrombektomie in Frage kommt, bleibt nur die intensivmedizinische, symptomatische Versorgung, um den Zustand zu stabilisieren und Komplikationen zu vermeiden. Daneben startet bei diesen wie auch bei allen anderen Schlaganfallpatienten so früh wie möglich die frühzeitige Rehabilitation (siehe unten).
Therapie bei Hirnblutung
Bei einer Hirnblutung sind in aller Regel keine speziellen Behandlungen möglich. Eine operative Entfernung des Bluts aus dem Gehirn klingt zwar logisch, hat sich aber nur für bestimmte Blutungen als vorteilhaft erwiesen (z. B. beim akuten Subduralhämatom). Ob gerinnungsfördernde Medikamente die Blutung schnell zum Stillstand bringen können, wird derzeit untersucht. Grundpfeiler der Therapie sind deshalb wie beim Hirninfarkt die intensivmedizinische Stabilisierung und Überwachung des Patienten, die Vermeidung bzw. Behandlung von Komplikationen und, sofern möglich, die Frührehabilitation.
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Behandlung von Komplikationen
Treten Komplikationen auf, sollten diese so früh wie möglich behandelt werden. In den ersten Tagen kann das Gehirngewebe stark anschwellen. Die daraus resultierende Hirndrucksteigerung schädigt das Gehirn zusätzlich und muss deshalb umgehend behandelt werden, z. B. durch hirndrucksenkende Medikamente, Ableitung des Hirnwassers über eine Drainage nach außen oder eine operative Entfernung des Schädeldeckels, damit das Gehirn die Möglichkeit hat, sich auszudehnen.
Bei Blasenfunktionsstörungen wird zunächst ein Blasendauerkatheter gelegt, Schluck- bzw. Bewusstseinsstörungen machen eine Sondenernährung erforderlich.
Entscheidend für die Prognose ist zudem, durch die Bettlägerigkeit entstehenden Risiken entgegenzuwirken. Dazu zählen die medikamentöse Thromboseprophylaxe sowie Vorkehrungen gegen Wundliegen und Lungenentzündung.
Frühe rehabilitative Behandlung
Um noch vorhandene Fähigkeiten zu erhalten und Folgeschäden zu reduzieren, kommen schon während der Akuttherapie Rehabilitationsmaßnahmen zum Einsatz. Dazu gehört neben Physio- oder Ergotherapie und logopädischen Verfahren auch das Bobath-Konzept. Dieses wurde speziell für Patienten mit gestörter Funktion, Bewegung und Haltungskontrolle bei Schädigung des Zentralnervensystems entwickelt.
Wie lange ein Patient in einer Stroke Unit oder einem Krankenhaus verbleibt, ist unterschiedlich. Nach der Akuttherapie schließt sich meist eine 4–6-wöchige Rehabilitation in speziell dafür eingerichteten Kliniken an.
Sekundärprophylaxe gegen erneute Ereignisse
Menschen, die schon eine TIA oder einen Schlaganfall hatten, haben ein hohes Risiko für eine erneute Durchblutungsstörung. Je nach Grunderkrankung ist deshalb eine sogenannte Sekundärprophylaxe durch Hemmung der Blutgerinnung erforderlich.
- Patienten mit Vorhofflimmern erhalten eine therapeutische Antikoagulation mit Kumarinen (z. B. Marcumar®) oder direkten oralen Antikoagulanzien (DOAK), wie z. B. Dabigatran (z. B. Pradaxa®) oder Apixaban (Eliquis®).
- Patienten ohne Vorhofflimmern erhalten auf Dauer ein Medikament, das das Verklumpen der Blutplättchen und damit die Gerinnselbildung hemmt, meist Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin 100®), bei hohem Risiko vorübergehend kombiniert mit Clopidogrel (z.B. Plavix®).
Daneben werden erhöhte Blutfettwerte und Blutzuckerspiegel sowie Bluthochdruck medikamentös behandelt. Außerdem gilt es, weitere Risikofaktoren wie z. B. Übergewicht nachhaltig zu bekämpfen.
Prognose
Die Prognose hängt bei einem Schlaganfall entscheidend davon ab, welches Hirngebiet betroffen ist, wie groß der Schaden ist und wie schnell die Durchblutung wiederhergestellt werden kann. Langfristig ist ebenso bedeutend, wie gut die Rehabilitation auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten ist und wie gut dieser mitarbeitet.
Generell haben junge Patienten mit geringen Ausfallerscheinungen eine größere Chance, dass sich die Ausfallerscheinungen wieder rückbilden.
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Vorsorge und Nachsorge
Das Auschalten bzw. Minimieren von Risikofaktoren ist entscheidend für die Vorbeugung sowohl bei (Noch-)Gesunden als auch bei Menschen, die bereits einen Schlaganfall oder eine TIA hatten. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören:
- Blutdruck optimieren. Bluthochdruck ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entstehung von Gefäßverkalkungen – und das nicht nur im Gehirn! Durch regelmäßige körperliche Aktivität kann der Blutdruck positiv beeinflusst werden. Reicht dies nicht aus, besprechen Sie das Problem mit Ihrem Hausarzt. Leiden Sie bereits unter Bluthochdruck, nehmen Sie Ihre Medikamente wie verordnet ein.
- Blutzucker kontrollieren. Auch ein Diabetes führt zu diversen Gefäßveränderungen, daher sollte ein erhöhter Blutzucker gesenkt und eine antidiabetische Therapie konsequent eingehalten werden. Ein weiterer wichtiger Schritt ist eine ausgewogene und gesunde Ernährung.
- Rauchen aufgeben. Rauchen schädigt nicht nur die Lunge, sondern auch die Gefäße. Versuchen Sie den Nikotinkonsum Schritt für Schritt einzuschränken, bis Sie das Rauchen komplett aufgeben. Eine Nikotinersatztherapie oder Medikamente können Sie beim Rauchstopp unterstützen. Tipps zur Raucherentwöhnung finden Sie im Beitrag Nikotinabhängigkeit.
- Blutfette optimieren: Hauptbestandteil von Gefäßplaques sind Fette. Um ein weiteres Wachsen (bis hin zum Gefäßverschluss) zu verhindern, sollten die Blutfette (vor allem das LDL-Cholesterin) verbessert werden. Auch hier ist eine gesunde Ernährung sowie körperliche Aktivität der wichtigste Schritt. Eine medikamentöse Therapie empfiehlt bei Bedarf Ihr Hausarzt.
- Gewicht halten oder reduzieren. Übergewicht ist ein weiterer Risikofaktor, der die Gefäße schädigt. Regelmäßige Bewegung und Sport tragen zur Gewichtsreduktion bei und senken effektiv das Schlaganfallrisiko. Hilfreiche Tipps und Informationen zum Thema Abnehmen finden Sie im Beitrag Übergewicht und Adipositas bei Erwachsenen.
- Spazierengehen. Eine Studie hat ergeben, dass bei Frauen über 45 Jahren regelmäßige Spaziergänge von insgesamt mindestens zwei Stunden pro Woche das Schlaganfall-Risiko um 30 Prozent reduzieren.
- Weniger Alkohol trinken. Wer seine Gefäße schützen will, muss nicht vollständig auf Alkohol verzichten. Gegen einen maßvollen Alkoholkonsum ist nichts einzuwenden – der ist aber geringer als die meisten vermuten würden. So sollten Männer pro Tag nicht mehr als ca. 20 g Alkohol zu sich nehmen (das entspricht etwa 0,5 l Bier oder 0,2 l Wein), Frauen nicht mehr als ca. 10 g (also etwa 0,25 l Bier oder 0,1 l Wein).
Medikamente zur Prävention
Medikamente werden zur Schlaganfallvorbeugung bei Gesunden nicht empfohlen. Anders ist es bei Menschen mit bereits bestehenden Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Für Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit wird die Einnahme eines Statins empfohlen, das über seine blutfettsenkende Wirkung hinaus einen günstigen Effekt auf die Gefäße zu haben scheint. Auch niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin 100®) ist empfehlenswert – sie verhindert das Verklumpen von Blutplättchen und damit die Gerinnselbildung in Gefäßen. Bei Vorhofflimmern, Ausbuchtungen der Herzwand (Aneurysmen) oder bestimmten Klappenfehlern beugt eine medikamentöse Gerinnungshemmung (z. B. mit Eliquis®) der Gerinnselbildung im Herzen und damit einem Schlaganfall vor.
Eine vorbeugende Operation oder Aufdehnung von Verengungen der Halsschlagader ist nur sinnvoll, wenn diese stark ausgeprägt sind, rasch fortschreiten oder bereits zu einer TIA geführt haben. Bei leichten oder mäßigen Verengungen und Beschwerdefreiheit ist das Eingriffsrisiko höher als das Schlaganfallrisiko.
Weiterführende Informationen
- Adressen von Selbsthilfegruppen und Stroke-Units sowie Broschüren rund um das Thema Schlaganfall finden Sie auf der Website der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe unter www.schlaganfall-hilfe.de/de/start/
- www.kompetenznetz-schlaganfall.de – Kompetenznetz Schlaganfall der Charité, Berlin: Aktuelle und ausführliche Informationen.