Die zweite große Macht im deutschen Gesundheitswesen ist, neben den Ärzten, Apothekern und ihren Standesorganisationen, die Gesundheitsindustrie, also die Hersteller von Medikamenten, medizinischen Geräten und sämtlichen Hilfsmitteln, von Verbandsmaterialien bis zum Herzschrittmacher. Ihre Produkte, besonders die Arzneimittel, die über 90 % des Budgets der Gesundheitsindustrie ausmachen, sind der am schnellsten wachsende Posten innerhalb des Gesamtetats der Krankenkassen. Zwar versuchen die Politiker seit Jahren, mit verschiedenen „Kostendämpfungsgesetzen“ die Preise vor allem der Arzneimittel – die gegenwärtig knapp 17 % der Gesamtausgaben in der gesetzlichen Krankenversicherung ausmachen – zu beschränken; bislang allerdings mit wenig Erfolg.
Global Players
Die Hersteller von Pharmaprodukten und medizinischen Geräten sind heute sehr großem wirtschaftlichem Druck ausgesetzt: Die weltweite Konkurrenz ist groß – wer es nicht schafft, sich in einem Marktsegment zu behaupten, wird von den Mitbewerbern geschluckt. Hoechst, Aventis und Schering können ein Lied davon singen. So fühlen sich die Pharmaunternehmen zum Wachstum um jeden Preis gezwungen.
Auch wenn viele Firmen das Gegenteil behaupten, belegt die Ärztin und langjährige Herausgeberin der wohl weltweit renommiertesten medizinischen Fachzeitschrift, dem New England Journal of Medicine,Marcia Angell,dass es um das Innovationspotenzial der Pharmafirmen nicht zum Besten steht: So wurden im Jahr 2002 in den USA 78 neue Medikamente zugelassen; 17 davon enthielten einen neuen Wirkstoff. Lediglich sieben Arzneimittel wiesen echte Vorteile gegenüber althergebrachten Medikamenten auf Diesem nur gering gewachsenen medizinischen Nutzen stehen große Zuwächse bei den Arzneimittelkosten gegenüber: So gaben in Deutschland allein die Gesetzlichen Krankenkassen 2005 fast 24 Mrd. € für Medikamente aus. Das waren allen vom Gesetzgeber verordneten Sparmaßnahmen zum Trotz annähernd 18 % mehr als im Jahr zuvor. Hinzu kommen die Ausgaben der Privaten Versicherer von fast 2 Mrd. € sowie über 8 Mrd. €, die die Bürger aus eigener Tasche für Arzneimittelzuzahlungen und Selbstmedikation zahlten.
Dieser „Erfolg“ der großen Pharmaunternehmen gründet auf einige wenige, aber erfolgreiche Strategien:
Blockbuster aufbauen. Patentgeschützte Neueinführungen – deren Preise die Unternehmen bislang ohne staatliche Vorgaben festlegen können – werden mit immensem Marketingaufwand zu Topsellern hochgeworben. Die Ausgaben für die Produktwerbung sind im Schnitt fast doppelt so hoch wie die Forschungs- und Herstellungskosten für ein neues Medikament. Entsprechend aggressiv sind auch die Marketing-Strategien angelegt. Dass diese Politik Nachteile birgt, zeigte beispielsweise der Lipobay®-Skandal: Der als „besonders sicher“ beworbene Cholesterinsenker Lipobay® wurde vom Hersteller Bayer 2001 vom Markt genommen, nachdem sich herausgestellt hatte, dass schwere Nebenwirkungen zu über 50 Todesfällen geführt hatten.
Patente strecken. Bevor der Patentschutz für ein gut verkäufliches Medikament abläuft, wird dieses in leicht abgewandelter Zusammensetzung – vorgeblich mit „therapeutischem Zusatznutzen für den Patienten“ – neu auf den Markt gebracht. Solche Scheininnovationen sind vergleichsweise günstig in der Entwicklung und erwirtschaften hohe Gewinnspannen. Experten gehen davon aus, dass ein Großteil der neu zugelassenen Arzneimittel den Patienten keine messbaren Vorteile bringen, sondern nur die Gesundheitskosten in die Höhe treiben.
Zulassung erweitern. Für Arzneimittel werden durch Studien neue Einsatzgebiete erschlossen. Ein Medikamt ist z. B. ausschließlich zur Therapie einer schweren Akne-Form zugelassen. Es wirkt aber auch bei einer Rosazea, für die das Medikament bisher nicht zugelassen ist. Nun kann der Hersteller mithilfe von Studien (die die Wirksamkeit belegen) die Erweiterung der Zulassung erwirken.
Problem: Pharmavertreter
Um für die Vorzüge der eigenen Produkte zu werben, schicken die Arzneimittelhersteller scharenweise speziell für die Kundenbetreuung geschulte Repräsentanten durchs Land. Mehr als 15 000 Pharmavertreter kümmern sich in Deutschland intensiv um ihre Kunden – mit dabei Ärzte-Muster, Kugelschreiber und Einladungen zu speziellen Veranstaltungen, die der Hersteller finanziert. Rund 170 Mal wird ein niedergelassener Arzt durchschnittlich pro Jahr von Firmenvertretern besucht. Ein Aufwand, der sich für die Unternehmen offenbar lohnt, wie eine Studie aus Großbritannien zeigt: Ärzte, die mindestens einmal in der Woche von Firmenvertretern besucht wurden, verordneten mehr Medikamente und waren seltener bereit, die Patienten nach einer ärztlichen Beratung ohne Rezept zu entlassen. Außerdem verschrieben sie – im Vergleich zu Kollegen, die selten Kontakt zu Pharmavertretern hatten – deutlich häufiger neue und teure Medikamente, die nicht unbedingt notwendig waren. Die bayerische kassenärztliche Vereinigung hat diesen Unterschied für deutsche Ärzte bestätigt
Dass ein engagierter Arzt das Wohl seiner Patienten im Blick hat und sich deshalb für neue Behandlungsmöglichkeiten interessiert, ist gut und richtig. Doch wir Autoren meinen: Wann immer es geht, sollten Ärzte auf wissenschaftlich geprüfte, neutrale Informationen über neue Therapien und Medikamente zurückgreifen. Solche von Geschäftsinteressen unabhängige Bewertungen liefern bislang nur wenige Einrichtungen, z. B. die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft, das 2004 von der Bundesregierung gegründete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) und das schon erwähnte Cochrane-Institut, ein internationales Netzwerk unabhängiger Wissenschaftler und Ärzte, das Daten aus seriösen klinischen Studien in Übersichtsarbeiten bündelt.
Zweifelhafte Anwendungsbeobachtungen
Formal korrekt, jedoch zumindest nach ärztlicher Ethik zweifelhaft, sind die ebenfalls weit verbreiteten Anwendungsbeobachtungen gegen Honorar – die viele Kritiker als reines Marketinginstrument betrachten. Hier behandelt der Arzt einige seiner Patienten mit einem neuen Medikament, das regelmäßig deutlich teurer – und selten besser – ist als die herkömmliche Therapie. Seine Beobachtungen zum Verlauf der Behandlung gibt der Arzt an den Hersteller weiter – bezahlt durch eine Aufwandsentschädigung. Bedenklich ist: Diese Beobachtungen werden so gut wie nie veröffentlicht.
Anwendungsbeobachtungen wirken sich allerdings, ganz im Sinne der jeweiligen Hersteller, eindeutig förderlich auf die Verschreibungspraxis des umworbenen Arztes aus, wie eine Untersuchung zeigt. Geprüft wurde, wie oft Teilnehmer eines luxuriösen Firmensymposiums vor und nach der Teilnahme an der Veranstaltung zwei Medikamente des spendablen Anbieters auf dem Rezeptblock notierten. Das Ergebnis war eindeutig: Die Verordnungen hatten sich nahezu verdreifacht, obwohl alle befragten Ärzte fest davon überzeugt waren, nach rein wissenschaftlichen Kriterien zu behandeln
Manipulierte Verordnungen
Problematisch ist auch die Strategie einiger Hersteller, die Nachahmerpräparate (Generika) produzieren: Sie subventionieren die Praxissoftware, die die niedergelassenen Ärzte einsetzen. Als Gegenleistung erscheint bei jeder Rezeptausstellung das Produkt des entsprechenden Generikaherstellers als Erstvorschlag. So wird das Verordnungsverhalten der Ärzte manipuliert. Doch die Praxissoftware lenkt nicht nur die Auswahl der verordneten Arzneimittel. Über eine automatisch erstellte, nach Herstellern sortierte Liste der verordneten Präparate lässt sich zudem Aufschluss über das Verordnungsverhalten jedes einzelnen Arztes gewinnen. Diese Daten sind hochvertraulich; viele Ärzte veräußern sie jedoch an die Generikahersteller, die so wertvolle Marktforschungsdaten erhalten.
Dieses Wissen nutzte zum Beispiel der Generikahersteller Ratiopharm anscheinend jahrelang zur Bestechung Hunderter von Ärzten, wie Ende 2005 publik wurde. Ärzte, die besonders häufig Ratiopharm-Präparate verschrieben, wurden regelmäßig mit Aufwandsentschädigungen von mehreren hundert Euro belohnt. Weil solche „Verordnungsvereinbarungen“ nach dem Prinzip Leistung und Gegenleistung durch die Ärztliche Berufsordnung verboten sind, tarnte man die Zahlungen als „Referentenhonorar“
Ärztliche Fortbildung: Firmen bestimmen die Themen
Alle niedergelassenen und an Krankenhäusern angestellten Ärzte müssen sich regelmäßig fachlich fortbilden; so ist es inzwischen gesetzlich vorgeschrieben. Kommt ein Mediziner dieser Pflicht nicht nach, kann – zumindest dem Kassenarzt – das Honorar gekürzt oder schlimmstenfalls die Zulassung entzogen werden. Den Besuch von Fortbildungsveranstaltungen oder Kursen, die Teilnahme an interaktiven Übungen im Internet oder über Fachzeitschriften muss jeder Arzt mit einer bestimmten Anzahl von Punkten bei der Ärztekammer nachweisen. Dort wird dann ein Fortbildungszertifikat ausgestellt. Angesichts des rasanten medizinischen Fortschritts ist dies eine sinnvolle Vorschrift – denn ein kompetenter Arzt auf der Höhe des therapeutischen Wissens ist gut für den Patienten. So scheint es jedenfalls auf den ersten Blick.
Doch bei genauerem Hinsehen zeigt sich, dass die von den Ärztekammern geforderte „Freiheit von wirtschaftlichen Interessen“ bei zahlreichen – gleichwohl von den Ärztekammern anerkannten („bepunkteten“) – Fortbildungsangeboten ein frommer Wunsch ist. Große Kongresse, Tagungen und vor allem deren exklusives Rahmenprogramm sind ohne Sponsorengelder aus der Industrie nicht durchführbar. Zahlreiche Vorträge – beileibe nicht nur die offiziell als Firmenveranstaltung gekennzeichneten – beschäftigen sich bei solchen Veranstaltungen direkt oder indirekt mit Medikamenten und Produkten der finanziell involvierten Firmen. Ob und welche weiterreichenden finanziellen Verbindungen zwischen einzelnen Rednern oder den Veranstaltern und der Pharmaindustrie bestehen, bleibt für die Besucher der Fortbildung meist im Dunkeln. Bereits 1999 untersuchten Wissenschaftler die Qualität von Fortbildungen für Innere Medizin und kamen zu einem ernüchternden Ergebnis: Zwei von drei Veranstaltungen wurden von Pharmaunternehmen gesponsert; meist ging dieser Umstand nicht aus der Einladung hervor. Es herrschte „Frontalunterricht pur, und häufig bewarben die Medikamentenhersteller ihre eigenen Produkte“, sagte einer der Autoren der Studie, der jetzige Leiter des IQWIG (Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen), Prof. Peter Sawicki
Bezahlte Meinungsführer
Welche Therapie zum allgemeinen Maßstab („Goldstandard“) wird und was als Außenseitermethode ein Nischendasein fristet, bestimmen die Chefärzte und Hochschulprofessoren, deren Meinung in der Fachwelt zählt. Entsprechend heftig umwerben Pharmaunternehmen diese Meinungsführer: Sie erhalten hoch dotierte Beraterverträge, bekommen eigene Fortbildungsaktivitäten finanziert und Aufwendungen wie z. B. Kongressreisen erstattet. Im Gegenzug verpflichtet sich der Arzt, die Produkte des Sponsors bevorzugt zu verwenden und in Vorträgen zu erwähnen. Ob sich solche Zuwendungen tatsächlich noch im Rahmen des Erlaubten bewegen, ist strittig, besonders dann, wenn es sich, wie bei den Professoren, um staatliche Beamte handelt, für die besondere gesetzliche Vorgaben gelten.
Problematisch ist aus Sicht des Arztes besonders die mangelnde Transparenz solcher Verbindungen: Insbesondere bei Kongressen und Fortbildungen ist für die Teilnehmer vielfach nicht unmittelbar zu erkennen, welche Redebeiträge und welche Forschungsergebnisse industriefinanziert wurden.
Wie gefährlich solche bei Fortbildungen landauf landab vorgetragenen „Werbevorträge“ prominenter Meinungsführer sein können, zeigt das Beispiel der modernen Neuroleptika zur Behandlung von psychischen Störungen. Hier wurde suggeriert, dass die Behandlung mit den älteren Neuroleptika zum Schaden der Patienten sei. Massive Nebenwirkungen der neuen Präparate wie z. B. starke Gewichtszunahmen und die methodischen Mängel einiger Studien wurden verschwiegen
Als besonders problematisch gilt Organisationen wie Transparency International die finanzielle Verflechtung zwischen Pharmaherstellern und medizinischen Fachverbänden. So erregte 2003 die Schering AG erhebliches Aufsehen, weil sie den Berufsverband der deutschen Frauenärzte dazu veranlasste, ein Fax an alle deutschen Gynäkologen zu senden, in dem die für Schering ungünstigen Ergebnisse der schon erwähnten weltweiten Studie zur Hormonersatztherapie heruntergespielt wurden
Hochschulen zwischen Sponsoring und Kungelei
Die Zusammenarbeit mit der Pharma- und Medizingeräteindustrie ist vor allem für die an den Universitätskliniken tätigen Mediziner eine Gratwanderung zwischen notwendiger Unterstützung für eigene Forschungsvorhaben und rechtswidriger Vorteilsannahme. Denn in Anbetracht der immer spärlicher fließenden staatlichen Unterstützung für Forschung und Lehre an den Universitäten gilt die Anwerbung von Sponsorengeldern bei privaten Geldgebern heute als wichtiges Kriterium für die Leistung eines Professors und die Qualität einer Hochschule. Einige Bundesländer bemessen die Höhe ihrer Zuschüsse an die Universitäten sogar an der Menge der dort eingeworbenen „Drittmittel“. Da bis heute nicht geklärt ist, welche Formen der Kooperation zwischen Hochschulangehörigen und Privatwirtschaft erlaubt sind, steht die Drittmittelforschung nach Einschätzung von Juristen immer noch „unter dem Generalverdacht der Vorteilsannahme und Bestechlichkeit“ Um hier auf der sicheren Seite zu sein, müssen sämtliche Verbindungen zwischen Arzt und Sponsor, alle Leistungen, Gegenleistungen und Zahlungen gegenüber der Hochschule offen gelegt und schriftlich festgehalten werden. Offensichtlich ist indes, dass sich die Universitäten durch ihre immer stärker ausgebaute Drittmittelfinanzierung von ihren Geldgebern abhängig machen. Ihr wachsender Einfluss ermöglicht es Pharma- oder Medizintechnikunternehmen, direkt auf Inhalte und Ergebnisse der klinischen Forschung einzuwirken.
Verstrickungen der Fachpresse
Wollen Ärzte sich in Eigenregie weiterbilden, haben sie die Qual der Wahl: Jährlich erscheinen weltweit in 10 000 Fachzeitschriften rund zwei Millionen Artikel. Doch auch hier bleiben Wissenschaftlichkeit und Objektivität öfter auf der Strecke. Abgesehen von internationalen Spitzentiteln kommt kaum ein Fachjournal ohne Werbeanzeigen von Herstellern aus, vielfach bilden die Werbeeinnahmen sogar die einzige Grundlage einer Zeitschrift, weil sie kostenlos an alle Ärzte mit der entsprechenden Facharztbezeichnung verschickt wird (so genannte Controlled Circulation).
Kritische Forschungsergebnisse werden dementsprechend seltener publiziert – weil Redaktions- oder Verlagsleiter Anzeigenkunden nicht vergraulen wollen. Vielfach wirken Hersteller sogar bis in die Redaktionen hinein, indem sie redaktionelle Beiträge mit positiver Wertung eines ihrer Medikamente verlangen, bevor sie sich zu einer Anzeigenschaltung verpflichten .
Verbreitet sind außerdem verkaufte Textseiten oder „Druckkostenzuschüsse“, die lediglich bemänteln, dass werbende Texte als neutrale Nachrichten platziert werden – nicht selten ohne dem Leser die Herkunft des Textes und die Verbindungen des Autors zur Industrie offen zu legen.
Integrität in Gefahr
Dass „der Filz zwischen Kommerz und Wissenschaft“ auch vor den weltweit renommiertesten Fachzeitschriften nicht halt macht, zeigt die Selbstverpflichtung der Chefredakteure von fast 250 Medizinjournalen im Jahr 2004, die den Umgang mit Problemen regelt, die die Integrität der Berichterstattung gefährden können. Die im Committee on Publication Ethics (COPE) vereinigten Fachzeitschriften verpflichten sich, z. B. offen zu legen, wie Manuskripte vor ihrer Veröffentlichung geprüft werden. Außerdem sollen die Chefredakteure kommerzielle und journalistische Entscheidungen nicht miteinander vermengen und ihre eigenen Interessenkonflikte – etwa Beratertätigkeiten oder sonstige Verbindungen zu Anzeigenkunden – publik machen.
Solche Auskünfte (conflict of interest statement) sind für die Wissenschaftler, die in wichtigen internationalen Medizinzeitschriften publizieren wollen, schon länger Pflicht. Einige deutsche Fachzeitschriften haben diese Praxis zumindest für die Autoren übernommen, allerdings die wenigsten für die eigene Redaktion. Dass solche Erklärungen – so wichtig sie auch sind – gleichwohl keine absolute Sicherheit bieten, zeigen die Verstrickungen einiger Forscher in die Machenschaften der Tabakindustrie: Hier wurden eindeutige Interessenkonflikte über Jahre hinweg verheimlicht
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