ADS und ADHS

ADS (Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom) bzw. ADHS (Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom mit Hyperaktivität): Störungen des Verhaltens, in deren Mittelpunkt eine nicht altersgemäße Ablenkbarkeit steht.

Beim ADHS (früher auch als hyperkinetisches Syndrom bezeichnet) besteht zudem eine über das Normale hinausgehende Impulsivität und Überaktivität. Da sich auch normale Kinder durch eben diese Verhaltensweisen (Ablenkbarkeit, Impulsivität und Bewegungsdrang) auszeichnen, ist die Grenzziehung zwischen normalem und abnormalem Verhalten im Einzelfall schwer und unter Eltern, Lehrern und Kinderärzten heftig umstritten. Etwa 5 % der Kinder sollen betroffen sein, Jungen wesentlich häufiger als Mädchen (Verhältnis 4 : 1). Die Diagnose wird bei Kindern seit Jahren immer häufiger gestellt, dabei ist jedoch unklar, ob auch die Zahl der Krankheitsfälle steigt oder nur die Zahl der gestellten Diagnosen.

Die ersten Zeichen treten teilweise schon bei Babys auf, die Erkrankung wird aber meist erst ab dem 7. Lebensjahr festgestellt. Zunehmend wird klar, dass das AD[H]S oft auch im Erwachsenenalter fortbesteht.

Alternative Bezeichnungen. In der Schweiz ist das AD[H]S auch unter dem (älteren) Begriff POS (Psychoorganisches Syndrom) bekannt. Der ältere Begriff Minimale Zerebrale Dysfunktion (MCD) wird nicht mehr verwendet.

Unaufmerksamkeit:

• Das Kind hat Probleme, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder im Spiel zu halten und ist leicht abzulenken
• Es fällt ihm schwer, Aktivitäten oder Aufgaben zu organisieren
• Das Kind meidet unliebsame Tätigkeiten wie Hausaufgaben, bei denen eine durchgängige geistige Aktivität erfordert wird
• Es scheint häufig nicht zu hören, dass jemand mit ihm spricht
• Das Kind vergisst Dinge und Aufgaben
• Es folgt Anweisungen häufig nicht vollständig und schafft es nicht, Spiele oder Arbeiten zum Abschluss zu bringen
• Das Kind verliert häufig Sachen wie Spielzeug oder Stifte, die für Tätigkeiten benötigt werden.

Hyperaktivität:

• Das Kind rutscht auf dem Stuhl herum und zappelt mit Händen und Füßen
• Es verlässt z. B. in der Schule mehrmals seinen Platz
• Das Kind rennt oder klettert, auch wenn die Situation unpassend ist
• Es wird beim Spielen unnötig laut.

Impulsivität:

• Bevor eine Frage vollständig gestellt wurde, platzt das Kind schon mit der Antwort heraus
• Das Kind hat Probleme, so lange zu warten, bis es an der Reihe ist
• Es unterbricht und stört Spiele oder Gespräche von anderen oder mischt sich ein.

In den nächsten Wochen, wenn

• Sie nach Rücksprache mit Erziehern oder Lehrern ein AD[H]S bei Ihrem Kind vermuten und sich die auffälligen Verhaltensweisen über einen längeren Zeitraum nicht ändern.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Gründe für AD[H]S sind nicht abschließend geklärt, vermutlich ist die Störung nicht nur auf eine einzelne Ursache zurückzuführen.

Vererbung. Als sicher gilt heute, dass bei manchen Kindern eine erbliche Veranlagung eine Rolle spielt, da in einigen Familien AD[H]S gehäuft auftritt. Die meisten AD[H]S-Kinder haben mindestens einen betroffenen Verwandten; und etwa 30 % aller Männer, die AD[H]S hatten, haben später selbst Kinder mit der Störung.

Organische Ursachen. Bei einigen Kindern sind organische Veränderungen des Gehirns beteiligt; so sind bei AD[H]S-Kindern bestimmte Gehirnteile weniger empfindlich für die durch den Botenstoff Dopamin vermittelten Belohnungssignale. Sie benötigen deshalb womöglich intensivere Reize, um sich selbst zu spüren und wohlzufühlen. Hierzu passt, dass bei etwa einem Drittel der AD[H]S-Kinder auch neurologische oder kognitive Auffälligkeiten gefunden werden, etwa Störungen der Feinmotorik, Teilleistungsstörungen, Tics oder Probleme im Bereich der sinnlichen Wahrnehmung. Auch die Tatsache, dass Frühgeborene sowie Kinder von Müttern, die während der Schwangerschaft geraucht, Alkohol getrunken oder Drogen konsumiert haben, ein erhöhtes AD[H]S-Risiko haben, spricht für die Theorie, dass hinter einem AD[H]S auch eine gestörte Gehirnreifung bzw. -organisation steckt.

Exogene Faktoren. Auch Faktoren, die von außen kommen, also der Einfluss von Umwelt oder Gesellschaft, werden als Ursache diskutiert. Dazu gehören veränderte Familienverhältnisse, Reizüberflutung bei gleichzeitigem Bewegungsmangel und starke Leistungsorientierung. Zudem spielen die Erwartungen der Gesellschaft eine Rolle: Ob ein Kind mit einem bestimmten Verhalten andere stört, hängt auch davon ab, wie Kinder ihren Tag verbringen sollen – stundenlanges Stillhalten gehört nicht zum normalen Verhaltensrepertoire von Kindern.

Temperament. Wie aktiv Kinder sind, ist stark von ihrem Temperament geprägt – und das ist zumindest teilweise angeboren. Zudem brauchen manche Kinder mehr Auslauf als andere, um seelisch ausgeglichen und aufnahmefähig zu sein. Insofern könnte hinter manchen Fällen von "Hyperaktivität" auch die eingebaute Bewegungsbremse der heutigen Umwelt stecken.

Ernährung. Nahrungsmittelallergien und Nahrungsmittelunverträglichkeiten werden in letzter Zeit häufig als Ursache diskutiert. Trotz erheblicher Forschungsanstrengungen ließ sich ein Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln, Nahrungsmittelzusätzen, Konservierungsstoffen (etwa Phosphaten) oder Zucker nicht erhärten. Zucker erzeugt kein AD[H]S.

Klinik

So uneinheitlich die Definition und die Ursachen des AD[H]S sind, so wenig einheitlich sind auch seine Erscheinungsformen. Je nach Fall werden die 3 Hauptmerkmale des AD[H]S, also Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität, in unterschiedlicher Ausprägung beobachtet. Diese 3 Hauptmerkmale müssen keineswegs gleichzeitig vorliegen.

• Der vorherrschend unaufmerksame Typ ("Hans Guck-in-die-Luft", "Träumerchen"): Diese Kinder sind leicht abzulenken, ohne hyperaktiv zu sein. Oft handelt es sich dabei um Mädchen.
• Der vorherrschend hyperaktiv-impulsive Typ ("Zappelphilipp"): Diese Kinder haben Probleme mit ihrem ständigen Bewegungsdrang und ihrer Impulsivität. Wenn sie einmal zur Ruhe kommen, können sie sich teilweise gut konzentrieren.
• Der Mischtyp: Hier sind alle 3 Hauptmerkmale vertreten. Die meisten erkrankten Kinder sowie fast alle schweren Formen fallen in diese Kategorie.

Einfluss des Alters. Außerdem verändert sich das Bild der Störung mit dem Alter des Kindes.

• Säuglingsalter: Schon als Baby sind manche Kinder sehr unruhig, schreien viel und schlafen wenig. Wenn sie mal im Krabbel- und Laufalter sind, ist nichts vor ihnen sicher. Wie aufgedreht untersuchen sie ihre Umgebung, haben aber Probleme, sich länger mit einer Sache zu beschäftigen.
• Kleinkindalter: In dieser Zeit ist AD[H]S oft nur schwer zu erkennen, da auch gesunde Kleinkinder ständig in Bewegung sind. Die Kinder fallen z. B. im Kindergarten dadurch auf, dass sie im Stuhlkreis zappeln und nicht zuhören, sich nicht an Regeln halten, wenig Konstruktives spielen (z. B. keine Türme bauen oder Puzzles legen) und es zwischen ihnen und den anderen Kindern sehr häufig Auseinandersetzungen gibt. Vielfach werden diese Erscheinungen als Unarten oder Ausdruck falscher Erziehung angesehen – was sie durchaus sein können, aber nicht müssen.
• Schulalter: Hier treten die Probleme wesentlich deutlicher zutage, da nun von dem Kind erwartet wird, sich längere Zeit zu konzentrieren. Auch nach einer Eingewöhnungszeit von 1–2 Monaten springen die Kinder noch unvermittelt von ihrem Stuhl auf, sprechen, ohne aufgerufen zu werden, reagieren oft aggressiv und ertragen Misserfolge nur sehr schlecht. Den Eltern fällt auf, dass das Kind endlos an den Hausaufgaben sitzt, da es ständig mit anderen Dingen beschäftigt ist. Meist dauert es nicht allzu lange, bis die Schulleistung zu wünschen übrig lässt und weitere Probleme wie Aggressivität, Depressionen und Familienstreit hinzukommen.
• Pubertät: In dieser schwierigen Zeit verkehrt sich die Hyperaktivität oft in ihr Gegenteil, das heißt, die motorische Unruhe nimmt ab, die Jugendlichen werden aber inaktiv und haben zu nichts mehr Lust.

Verlauf

AD[H]S ist normalerweise eine "Kinderkrankheit", dennoch treten einige der Verhaltensweisen auch noch im Erwachsenenalter auf – allerdings deutlich weniger ausgeprägt als bei Kindern. Sicher ist aber eines: Überaktives Verhalten wird häufig zu einem Problem:

• Zum einen für die Umwelt des Kindes – mit seinem Verhalten stört das betroffene Kind Mitschüler, Lehrer und Eltern teils erheblich.
• Zum anderen für das Kind selbst – z. B. weil es die Schule trotz guter Begabung nicht schafft, weil es ständige Konflikte mit Freunden, Eltern und Lehrern gibt oder weil es aufgrund der schlechten Erfahrungen mit Aggressionen oder Depressionen reagiert.

Ist die Überaktivität eines Kindes so stark ausgeprägt, dass es durch sein Verhalten sowohl seiner Umwelt als auch sich selbst "im Weg steht", wird deshalb zu Recht von einer Überaktivitätsstörung gesprochen.

Folgeprobleme. Das unangepasste, von der Umwelt als "schwierig" empfundene Verhalten lässt das Kind bald im Freundeskreis und in der Familie immer mehr ins Abseits geraten. Seine schulischen Leistungen werden trotz ausreichender Intelligenz früher oder später immer schlechter – ein Teufelskreis entsteht aus mangelnder Bestätigung bzw. Erfolgserlebnissen, Kränkung und schließlich problematischem Verhalten.

AD[H]S im Erwachsenenalter. Experten gehen davon aus, dass ein kindliches AD[H]S sehr häufig auch im Erwachsenenalter fortbesteht. Etwa die Hälfte aller Betroffenen haben zumindest teilweise im späteren Leben noch mit den Symptomen zu tun. Es wird geschätzt, dass etwa 3 % der Erwachsenen, v. a. Männer, an einem AD[H]S leiden. Während im Erwachsenenalter die motorische Überaktivität in den Hintergrund tritt, wird vor allem die Aufmerksamkeitsstörung und mangelnde Affektkontrolle (v. a. Aggressivität) zum Ausgangspunkt von psychosozialen Folgeproblemen – von Arbeitslosigkeit über Verkehrsunfälle bis hin zu riskantem Sexualverhalten und Kriminalität. Eine Studie aus dem Jahr 2016 hat zudem bei Frauen einen Zusammenhang zwischen AD[H]S und dem Risiko für Adipositas festgestellt. Außerdem steigt mit dem AD[H]S das Risiko für weitere Erkrankungen, insbesondere Suchterkrankungen, Depressionen, Angsterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen.

Der erste Ansprechpartner bei einem entsprechenden Verdacht ist der Kinderarzt. Aber viele Kinderärzte überweisen das Kind dann an einen Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder an einen Kinderpsychologen, denn die Diagnose eines AD[H]S erfordert viel Erfahrung und ist sehr aufwendig. Sie umfasst neben einer gründlichen allgemeinen und neurologischen Untersuchung auch psychologische Tests und eine Beurteilung des Kindes durch weitere Personen, z. B. Erzieherinnen oder Lehrer (gegebenenfalls mithilfe standardisierter Beobachtungsbögen, den Conners-Bögen). Andere Erkrankungen, z. B. eine Schilddrüsenüberfunktion, besondere Formen der Epilepsie, Minderbegabung und viele Formen von sonstigen Verhaltensstörungen müssen ausgeschlossen werden.

Bei der Diagnose wird auch immer das Alter des Kindes berücksichtigt, denn je jünger ein Kind ist, desto eher sind "unreife" und impulsive Verhaltensweisen dem Alter entsprechend und somit normal. Die Diagnose AD[H]S wird gestellt, wenn

• das auffällige Verhalten nicht nur in der Schule, sondern zusätzlich in mindestens einer anderen Umgebung (wie zu Hause oder Freundeskreis) beobachtet wurde.
• dieses Verhalten seit mindestens 6 Monaten anhält.
• für das auffällige Verhalten andere psychische Erkrankungen als Ursachen ausgeschlossen wurden.
• zusätzlich durch das Verhalten der Alltag sehr behindert wird, z. B das Familienleben, die schulische Leistung oder Freundschaften.

Hinweis: Fast alle Kinder zeigen hin und wieder eine dieser Verhaltensweisen. Für die Diagnose eines AD[H]S aber müssen diese Beschwerden während der letzten 6 Monate beständig in einem mit dem Entwicklungsstand des Kindes nicht zu vereinbarenden und unangemessenen Ausmaß und in verschiedenen Umgebungen vorliegen, z. B. in Kindergarten und Familie, Schule und Freundeskreis. Alle Zeichen des AD[H]S treten vorübergehend auch bei nicht davon betroffenen Kindern auf, z. B. nach besonderen Belastungen (Scheidung der Eltern).

Die Therapie setzt auf mehreren Ebenen an:

• In einer Familientherapie lernen Eltern, wie sie am besten mit einem von AD[H]S betroffenen Kind umgehen, da diese sehr anstrengend sind und ihre Eltern nicht selten an deren Grenzen bringen. Ältere Kinder lernen in einem Selbstinstruktionstraining, sich gewissermaßen selbst zu kontrollieren. Es werden vor allem verhaltenstherapeutische Verfahren eingesetzt, bei denen Eltern und das betroffene Kind systematisch günstigere Verhaltensweisen lernen sollen. Spiel- und Ergotherapie werden oft für die Kinder empfohlen, ihr Zusatznutzen ist jedoch nicht erwiesen.
• Medikamente kommen dann infrage, wenn sich durch Änderungen des häuslichen und schulischen Umfeldes sowie durch verhaltenstherapeutische Maßnahmen keine Besserung einstellt.

Pharmakotherapie

Zur medikamentösen Behandlung eines AD[H]S-Patienten werden nicht etwa beruhigende Substanzen eingesetzt, sondern – anscheinend widersprüchlich – stimulierende. Es wird also nicht die Hyperaktivität gedämpft, vielmehr werden steuernde Einflüsse des Gehirns sowohl auf Bewegungen als auch auf die Aufmerksamkeit verstärkt.

Auf Gesunde wirken diese Präparate aufputschend und stimmungsaufhellend; daher fällt der Einsatz eines Teils dieser Medikamente auch unter das Betäubungsmittelgesetz. Bei Kindern mit AD[H]S ist es umgekehrt: Die Kinder werden nach der Einnahme ruhiger, weniger impulsiv und können sich besser konzentrieren.

Wirkstoffe. In den deutschsprachigen Ländern wird hauptsächlich Methylphenidat eingesetzt, besser bekannt unter den Handelsnamen Ritalin®, Medikinet®, Concerta® und Equasym®. 4 % der US-amerikanischen Schulkinder nehmen Methylphenidat regelmäßig ein, in Deutschland dürften es weniger sein, genaue Daten sind aber nicht verfügbar. Weitere Wirkstoffe in der AD[H]S-Behandlung sind Dexamfetamin und Lisdexamfetamin. Neuerdings stehen mit Atomoxetin und Guanfacin 2 Präparate zur Verfügung, die nicht stimulierend wirken. Sie sind indiziert, wenn Stimulanzien nicht vertragen werden oder nicht wirken.

Die Behandlung mit allen erwähnten Medikamenten bedarf ständiger fachärztlicher Kontrollen durch einen Pädiater oder Kinderpsychiater.

Bewertung. Natürlich sollten Medikamente nur nach sorgfältiger Diagnostik eingesetzt werden und nur bei solchen Kindern, bei denen die nicht medikamentösen Maßnahmen nicht ausgereicht haben. Gezielt eingesetzt, ermöglichen die Medikamente durch ihre ausgleichende Wirkung überhaupt erst nicht medikamentöse Behandlungen, die bis dahin unmöglich gewesen wären. Das heißt, der Teufelskreis aus Verhaltensauffälligkeiten und sozialen Folgeproblemen wird unterbrochen und das Kind sozial integriert.

Umstritten sind die Medikamente weniger wegen ihrer kurzfristigen Nebenwirkungen (v. a. Appetitmangel, Gewichtsverlust oder Schlaflosigkeit) als vielmehr wegen möglicher Langzeitfolgen, etwa einer dadurch entstehenden Suchtgefährdung (von der Tabletten- bis zur Alkoholsucht). Hierfür gibt es bisher jedoch keine schlüssigen wissenschaftlichen Studien.

Viele Kinder nehmen die Medikamente während ihrer gesamten Schulzeit ein. Macht das Kind gute Fortschritte, wird durch Auslassversuche geprüft, ob die (medikamentöse) Behandlung weiterhin erforderlich ist.

Konservative Behandlung

Biofeedback beschreibt die Rückmeldung von Körpersignalen über Ton oder Bildschirm zum Beispiel im Rahmen eines Atemtrainings oder von Muskelentspannungsübungen. Dabei werden mit elektronischen Hilfsmitteln biologische Vorgänge, die der unmittelbaren Sinneswahrnehmung nicht zugänglich sind, dem eigenen Bewusstsein zugänglich gemacht. Betroffene lernen dadurch, ihre Körpersignale besser zu verstehen und so ihr Verhalten zu kontrollieren. Im Einzelnen werden als Vorgänge im Biofeedback genutzt:

• Atemmuster wie Atemfrequenz oder Atemamplitude
• Blutdruck und seine Veränderung
• Pulsfrequenz,-amplitude und -variabilität
• Hauttemperatur und -widerstand.

Neurofeedback ist eine Biofeedback-Methode, bei der die elektrischen Gehirnströme mittels Elektroenzephalografie (EEG) in Echtzeit gemessen und auf einem Monitor dargestellt werden, um das Erzeugen bestimmter Frequenzbereiche zu trainieren. Etwa die Hälfte der Kinder mit AD[H]S profitiert von einer Neurofeedback-Therapie. Die Aufmerksamkeit verbessert sich mit der Anzahl an Sitzungen. Wichtige Voraussetzung für einen Behandlungserfolg ist eine ausreichende Motivation des betroffenen Kindes und seiner Eltern sowie die Bereitschaft, auch außerhalb der Sitzungen zu trainieren.

Therapie der AD[H]S nach der Pubertät

Mehr als die Hälfte der von AD[H]S betroffenen Kinder und Jugendlichen nimmt die Erkrankung teilweise oder vollständig ins Erwachsenenalter mit. Auf eine psychiatrisch-fachärztliche und psychotherapeutische Behandlung sprechen die Betroffenen gut an; es werden Besserungsquoten von etwa 70 % genannt.

Bewährt hat sich eine Kombination aus Pharmako- und Psychotherapie sowie eine sozialpsychiatrische Begleitung. In der Psychotherapie scheint besonders die verhaltenstherapeutisch orientierte Gruppentherapie erfolgversprechend zu sein.

Pharmakotherapie. Zur Behandlung von AD[H]S nach der Pubertät wird vor allem Methylphenidat eingesetzt. Es wird Patienten ab 18 Jahren verschrieben, die seit dem Kindesalter an AD[H]S erkrankt sind und auf andere therapeutische Maßnahmen nicht ausreichend ansprechen. Wenn Methylphenidat nicht hilft, bietet sich eine Behandlung mit Atomoxetin an.

• www.ag-adhs.de – Website der Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugendärzte (Forchheim), einem Zusammenschluss an ADHS interessierter Kinderärzte.
• www.bvah.de – Website des Bundesverbands Aufmerksamkeitsstörung/Hyperaktivität e. V., Forchheim: Mit vielfältigen (leider aber nicht immer gut sortierten) Infos.

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